Utomkvedshavandeskap

Andra beteckningar på extrauterin graviditet, utomkvedshavandeskap, är X och ektopisk graviditet. En extrauterin graviditet innebär att ägget implanterats utanför livmoderhålan (ektopiskt). Några vanliga platser för en ektopisk graviditet är:

  • äggledarna (vanligast, 99%)
  • äggstockarna
  • bukhålan (ovanligt)
  • livmoderhalsen

2-3% av alla graviditeter är ektopiska. En kraftig ökning av antalet skedde under 1980-talet, man anser att detta dels beror på att någon riskfaktor ökade (IVF kan vara en sådan riskfaktor), dels på att diagnostiken blev allt bättre.

Man kan drabbas av olika typer av utomkvedshavandeskap beroende på var ägget fäster sig. I sällsynta fall kan två ägg fästa på olika ställen, beroende på var och hur äggen fäster kallas detta antingen bilateral tubargraviditet (dubbelt utomkvedshavandeskap) eller kombinerad extra- och intrauterin graviditet (ett ägg fäster på rätt plats, i livmodern, ett annat ägg fäster någon annanstans)

  • Abdominalgraviditet – ytterst sällsynt, innebär att ägget implanteras var som helst i buken, detta är oftast en följd av en tubarruptur då äggledaren spruckit så att ägget kommit ut i buken.
  • Ovarialgraviditet – ytterst sällsynt, innebär att ägget fäster i äggstocken.
  • Ektopisk uterusgraviditet – absolut sällsynthet, innebär att ägget implanteras nere i cervix, detta händer nästan aldrig men har inträffat någon enstaka gång.

Graviditeten utvecklas vanligen i den mellersta delen av äggledaren (tuban), mindre ofta i mynningen och någon gång i den del som mynnar ut i livmoderväggen (interstitiell graviditet). En graviditet som sätter sig i tuban kan aldrig fullföljas, det är för trångt och blödningar uppstår. Ofta är förutsättningarna så dåliga att graviditeten avbryts spontant och resterna resorberas (tas upp) av kroppen. I en del fall spänns tuban så mycket att den till slut brister (tubarruptur) vilket får till följd en riklig blödning som i värsta fall kan bli livshotande. Ibland stöts graviditeten ut ur tuban och in i bukhålan (tubarabort). Oftast dör graviditeten och den resorberas in i kroppen men någon gång kan den överleva och utvecklas till en abdominalgraviditet. Blödningen är mindre vid tubarabort än vid tubarruptur.

Orsaker och riskfaktorer

  • skador på äggledarna (mer än 50%) ? kan bero på rester av salpingit (inflammation i äggledaren), postoperativa ärr, sammanväxningar, missbildningar, endometrios.
  • ovarialgraviditet ? ägget har befruktats inuti follikeln utan att därefter lossa.
  • stigande ålder
  • en steriliserad kvinna som mot förmodan ändå blir gravid löper större risk än normalt att graviditeten blir extrauterin

Intrauterina preventivmedel (IUP), det vill säga spiral, antas i vissa fall öka risken för utomkvedshavandeskap. Om man har spiral kan ägget bli befruktat vid varje ägglossning, däremot är miljön i livmodern sådan att det befruktade ägget inte kan fästa mot väggen. Sett till detta är risken för ektopisk graviditet lika stor med spiral som utan något preventivmedel alls med den skillnaden att ägg förmodligen befruktas oftare om man använder spiral vilket kan öka risken.

Risken att drabbas av en extrauterin graviditet är 1/300 hos friska unga kvinnor, efter akut salpingit 1/16, hos IUP-bärande kvinnor 1/6

Symtom

Eftersom det handlar om en graviditet får man alla de typiska graviditetssymtomen även om de varierar från kvinna till kvinna. I sjätte till åttonde graviditetsveckan kommer småblödningar och magsmärtor. Till skillnad från missfall blir aldrig blödningarna utåt särskilt rikliga. Smärtan varierar från smärtfrihet till akuta smärtkriser. Smärta tidigt i graviditeten behöver inte vara ett tecken på extrauterin graviditet eftersom det är normalt att en del kvinnor känner smärta i början men det är alltid bättre att kontrollera en gång för mycket än en för litet. Sammanväxningar efter tidigare operationer eller infektioner kan också orsaka liknande smärta.

Tubarruptur uppstår oftast efter ytterligare någon vecka. Då får man urakut mycket ont, man kan svimma kortvarigt. Småningom inställer sig symtom på blödning i bukhålan med blekhet, snabb puls, förchock och slutligen chock. Vid tubarabort är symtomen liknande men mindre dramatiska. Ofta inträffar detta i samband med någon påfrestning såsom samlag, tunga lyft eller toalettbesök. Den intra-abdominella blödningen kan bli så riklig att kvinnans liv hotas. Tubarruptur kan också leda till abdominell graviditet (ägget fäster igen någonstans i magen), hematom, intraligamentär graviditet, ägget dör och resorberas (tas upp av kroppen).

Spontan regress innebär att ägget dör utan att man märker något.

Tubarabort

I sjätte till tolfte veckan sker ofta en s.k. tubarabort då graviditeten stöts ut ur äggledaren vid äggstocken. Tubaraborten genom går tre olika stadier från befruktningen fram till missfallet:

  • symtomlösa stadiet: Graviditeten verkar normal och man märker i allmänhet inget av att ägget fäst på fel plats.
  • symtomfattiga stadiet: 6-8v efter mens. Blödningar i ägget, hematosalpinx bildas, rubbningar uppstår i trofoblastfunktionen. Kvinnan känner ensidiga smärtor av dragande karaktär, krampliknande som kommer i attacker, de uppkommer då ägget lossnar från tubarväggen och kroppen försöker klämma ut ägget.
  • chock- eller kollapsstadiet: Upprepade, ensidiga och mycket häftiga smärtattacker och eventuell svimmning. Om tillståndet lämnas obehandlat kan man drabbas av chock, kallsvett, vaxblek ansiktsfärg, hastig puls, blodtrycksfall och ev. kollaps.

Tubarruptur

Tubargraviditeter avslutas med tubarruptur i 30%, en tubarruptur innebär att äggledaren spricker och ägget slungas ut i buken. Detta sker oftast ca 4-8v efter mens, redan innan många ens vet att de är gravida. Några tecken på tubarruptur är att man får akut insättande, ensidigt lokaliserad och intensivt skärande smärta som kan ha orsakats av bristningen i tuban eller av peritnealchock. Senare får man diffusa, mycket svåra buksmärtor, man drabbas av chock, kollaps och till slut förblödning om man inte ser till att få hjälp. En del känner också smärtutstrålning mot skuldra eller överarm. Till slut finns risken att man dör pga inre blödningar.

Diagnos

Det kan vara svårt att ställa diagnos innan man råkat ut för en tubarruptur eller tubarabort. HCG-halten är oftast mindre än vid en normal graviditet och stiger inte heller i samma takt. Ultraljud diagnostiserar sällan extrauterin graviditet men man kan se att graviditeten inte finns i livmodern. Intra-abdominell blödning kan visas genom ultraljud eller att kvinnan lider av anemi (blodbrist) och har en låg leukocytos (sjuklig ökning av vita blodkroppar som normalt sker vid infektion). Laparoskopi är en mycket bra metod om man vill diagnostisera en extrauterin graviditet.

Differentialdiagnos

Extrauterin graviditet kan förväxlas med tidiga missfall (missed abortions). Akuta salpingiter, akut blindtarmsinflammation (appendicit) och andra akuta tillstånd i lilla bäckenet är andra tillstånd som lätt kan förväxlas med extrauterin graviditet men här finns oftast inga positiva svar på graviditetstester.

Behandling

Förr var dödligheten 70% vid utomkvedshavandeskap, numera är risken att dö mycket liten. Mycket tack vare att man lätt kan upptäcka ett utomkvedshavandeskap med hjälp av ultraljud.

Behandlingen är operation. Vid tubarruptur eller tubarabort är första åtgärden att ge blod, därpå förs man snabbt till operation. Man försöker göra ett så litet ingrepp som möjligt för att inte minska kvinnans fertilitet. Tubargraviditeter som inte är urakuta tas bort via laparoskopi. På en del håll prövar man att behandla med en cellgiftsliknande substans (methotrexat) som dödar graviditeten varefter den resorberas av kroppen. Risken för återkommande extrauterina graviditeter är hög, 1 på 4 till 1 på 6. Man är normalt kvar 2-3 dagar på sjukhuset efter operation. Det är normalt att man får en mensliknande blödning efter operationen.

Med persisterande tubargraviditet menas en fortsatt tillväxt av en ofullständigt avlägsnad trofoblastvävnad, man har alltså inte lyckats få bort all vävnad vid missfallet utan denna kan fortsätta växa. Det är lätt att ta reda på om så är fallet eftersom hCG nivån inte sjunker efter 5-6 dagar, man får därför komma på återbesök för att mäta hCG-halten efter ett missfall som beror på utomkvedshavandeskap.

Man har rätt att få särskilt omhändertagande vid en eventuell graviditet så att den kan följas och man kan upptäcka en eventuell extrauterin graviditet i ett tidigt skede.

Känslor

Det är normalt att bli oroad av situationen där man inte vet om det är ett utomkvedshavandeskap, spontan abort eller om graviditeten kanske är normal och kommer att överleva. Får man inte snabba svar kan detta öka på oron. Drabbas man av ett urakut tillstånd är det viktigt att man får veta vad som kommer att hända och varför, finns inga anhöriga närvarande i det första skedet är det viktigt att personalen tillkallar dem så att de finns där för kvinnan när det mest akuta är över.
Dödsångest och oro för framtida graviditeter är vanligt och normalt efter operationen.

Prognos

Hur höga riskerna för kvinnan är, ja om det tvista de lärde. Enligt vissa studier är dödligheten 1-2% medan andra inte har kunnat visa på något dödsfall. Det allra viktigaste när det gäller utomkvedshavandeskap är dock:

  • Tidig diagnos
  • Omedelbar operation
  • Noggrann buktoalett vid operation med omsorgsfull utrymning av allt blod.

Har man en gång drabbats finns risken (ca 20%) att man drabbas igen.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Social Widgets powered by AB-WebLog.com.