Tvillingar eller fler

Att föda tvillingar behöver inte innebära att det tillstöter komplikationer, men det är onekligen lite annorlunda än att bara föda ett barn.

Flerfostrighet finns i två varianter: som ett naturligt fenomen och som en iatrigen företeelse. Det sistnämnda innebär att man väntar flera barn genom konstgjord befruktning.
Tvillinggraviditet är vanligast förekommande:

  • 1 av 85 förlossningar är en tvillingförlossning
  • 1 av 7 225 förlossningar är en trillingförlossning
  • 1 av 614 125 förlossningar är en fyrlingförlossning

Detta enligt ”Hellins regel” som är ett matematiskt sätt att beräkna antalet flerfostrighetsförlossningar. Det finns t.ex. skillnader mellan olika folkgrupper. Hos mongolerna är 0,64% av förlossningarna tvillingförlossningar medan 1,43% av förlossningarna bland svarta människor är tvillingförlossningar, hos vita människor ligger siffran på 1,13%. Däremot är andelen enäggstvillingar (monozygota tvillingar) lika stor jorden runt och fenomenet är mer slumpartat än tvåäggstvillingar (dizygota tvillingar).

Enäggstvillingar

En tredjedel av alla tvillingar är enäggstvillingar, monozygota tvillingar (mono=en, zygot=ägg). Dessa är identiskt lika, samma kön, samma genetiska uppsättning, samma fysiska egenskaper men deras hand- och fotavtryck skiljer något. I livmodern kan det se lite olika ut beroende på när ägget delar sig i två embryon.

  • morulastadiet (8-12 celler) – två moderkakor och två fostersäckar. Moderkakorna kan antingen vara helt separata eller vara förenade.
  • blastocyststadiet – en placenta och två fostersäckar
  • senare delning – en placenta och en fostersäck

Monozygoti kan sägas vara en dubbelmissbildning, misslyckas klyvningen bildas siamesiska tvillingar. Monozygota tvillingar som delar moderkaka löper många risker:

  • det kan hända att den ena tvillingen dominerar cirkulationen i moderkakan vilket gör att den växer till på bekostnad av den andra tvillingen
  • det ena fostret kan sakna riktigt hjärta men ändå leva och parasitera så länge det är kvar i livmodern.

Monozygota tvillingar som delar fostersäck är väldigt sällsynt, största risken för ett sådant tvillingpar är att de snärjer in sig i navelsträngen eller att de lyckas slå knut på navelsträngarna vilket medför att näringstillförseln kan strypas.

Monozygota tvillingar som delar på sig tidigt i graviditeten och därmed får var sin moderkaka och fostersäck med fullständiga hinnor emellan löper inga andra risker än dizygota tvillingar. Därför är det viktigt att försöka hitta hinnor och moderkaka/moderkakor under graviditeten.

Tvåäggstvillingar

Det vetenskapliga namnet för tvåäggstvillingar är dizygota tvillingar (di=två, zygot=ägg). Dessa tvillingar är inte mer lika än andra syskonpar. De har alltid skilda moderkakor och fostersäckar även om det i bland kan se ut som om moderkakorna växt ihop. Dizygota tvillingar uppkommer då två olika ägg befruktas, äggen kan komma från båda eller ena äggstocken. Det finns olika faktorer som spelar in när man ska bedöma sannolikheten för en graviditet med dizygottvillingar, bl.a. moderns ålder, om modern fått barn förut, dessutom varierar sannolikheten mellan olika delar av världen.

Tvillingtyp

När man tar reda på vilken typ av tvillingar det är fråga om (enäggs- eller tvåäggs-) gör man det först och främst utifrån barnens kön och antalet fosterhinnor. Genom ultraljud kan man räkna antalet fosterhinnor. Det är inte alltid man kan upptäcka enäggstvillingar med ultraljud eftersom de kan ha var sin fostersäck och var sin moderkaka om cellerna delat sig mycket tidigt efter befruktningen. Då ser fostren ut som tvåäggstvillingar med ultraljud. Skulle det vara viktigt att veta kan man göra ett gentest efter förlossningen. Det viktigaste är att se om fostren delar moderkaka eftersom risken i sådana fall är stor att ena tvillingen tar all näring från den andra, så kallat transfusionssyndrom.

Komplikationer

Tvillinggraviditet räknas som en högriskgraviditet eftersom risken för komplikationer ökar med fler foster. Några vanliga koplikationer är:

  • förkortad graviditetslängd – prematurbörd, låg födelsevikt, förlossningskomplikationer
  • högt blodtryck – dubbelt så vanligt jämfört med enfostriga graviditeter
  • havandeskapsförgiftning – dubbelt så vanligt jämfört med enfostriga graviditeter
  • moderkaksavlossning
  • föreliggande moderkaka
  • ökad blödningsbenägenhet under efterbördsskedet
  • blodbrist – mer järn går åt till två foster
  • urinvägsinfektion
  • funktionell dystoci – förlängt öppningsskede, primär och sekundär värksvaghet
  • missfall – 2-3 gånger högre risk än vid enkelbörd, 30% av tvillinggraviditeterna omvandlas till enfostriga graviditeter där det andra fostret antingen stöts ut eller tas upp av kroppen.
  • polyhydramnios – för mycket fostervatten
  • hyperemesis gravidarium – illamående
  • trycksmärtor – tryck på olika delar av kroppen till följd av tyngden i livmodern, det kan vara ryggsmärtor, benödem, hemorrojder m.m.

För barnen finns risk för bl.a. dessa komplikationer:

  • låg födelsevikt – anledningen är troligen att moderkakan blir förhållandevis liten
  • jämfört med om det bara varit ett foster men även det faktum att tvillinggraviditeter i allmänhet är kortare bidrar till att dra ner födelsevikterna
  • kongentiala missbildningar – 3-4 gånger vanligare hos tvillingar
  • perinatal asfyxi – 3-4 gånger vanligare hos tvillingar
  • perinatal mortalitet – 5-6 gånger vanligare hos tvillingar, några anledningar kan vara prematurbörd, tillväxthämning, navelsträngskomplikationer

Vid 0.5%-6.8% av alla tvillinggraviditeter, beroende på vilka grupper man tittar på, dör ena tvillingen. Det finns flera orsaker till att ena tvillingen dör innan den föds. En viktig orsak är att moderkakans cirkulation inte är tillräcklig så att fostret inte får tillräckligt med näring för att överleva.

Diagnostik

Tidigare, när man bara kunde försöka känna utifrån magen så var det svårt att fastställa tvillinggraviditeter, numera finns ett antal mer eller mindre säkra sätt att hitta tvillinggraviditeter.

  • anamnes – tvillingar i släkten ökar chansen/risken för tvillinggraviditet
  • stor livmoder – om livmodern väger över 2 standardavvikelser från normalkurvan bör man
  • kontrolleras med ultraljud för att se om det kan vara en tvillinggraviditet
  • palpation av tre stora fosterdelar – att barnmorskan känner på magen och känner tre stora fosterdelar är ett säkert tecken på tvillinggraviditet
  • auskultation av fosterhjärtljud – hittar man asynkrona fosterhjärtljud som skiljer på 8-10 slag/min bör det kontrolleras närmare, då ska helst två undersökare vara med samtidigt
  • ultraljud – ställer säker diagnos
  • röntgen – säker metod, men man bör vara försiktig med tanke på strålningsrisken

Lägen och bjudningar

Fosterlägena kan delas in i två grupper, nämligen längsläge (80%) och tvärläge eller snedläge av ett eller båda fostren (20%).
Tvillingkollision/låsning inträffar vid 1 av 800 födslar och är är ett absolut förlossningshinder.
Säte-huvudinträffar vid 1 av 87 födslar

Behandling under graviditet

Några enkla hjälpmedel under graviditeten är järntillskott för att få upp blodvärdena och stödkorsett för att lätta ryggbesvär. Redan när tvillinggraviditeten upptäcks får de båda fostren olika namn, oftast kallas de tvilling ett och tvilling två där ettan är den tvilling som ligger närmast ”utgången”, för det allra mesta ligger tvillingarna i samma ordning hela graviditeten. Märkligt nog är ofta tvilling ett den större.

Behandling under förlossningen

Tvillingar föds i första hand vaginalt om det inte finns särskilda orsaker att välja kejsarsnitt.

  • öppningsskedet – fosterlägena kontrolleras, vid värksvaghet spränger man fosterhinnorna och ger eventuellt oxytocindropp, vid prematurförlossning är man lite mer försiktig med att ge stark smärtlindring utan man försöker nöja sig med lustgas och/eller cervix eller pudendusblockad.
  • utdrivningsskedet – när det första barnet fötts kniper man åt navelsträngen för att förhindra blödning från det andra fostret, man kontrollerar det andra fostrets läge så snart första barnet fötts, man håller över huvud taget noggrann kontroll på det kvarvarande fostret, det finns delade meningar om ifall barnet måste ut inom en halvtimme efter första barnet eller ej men med kontroll på barnet så är det inte så bråttom.
  • efterbördsskedet – man får fortfarande oxytocindropp, detta för att moderkakan ska lossna och för att förhindra blödning. Man kan också behöva hjälp att få livmodern att dra ihop sig eftersom den kan ha svårigheter med detta då den tänjs så mycket under tvillinggraviditeten.

Att förlora en tvilling

Att vänta tvillingar gör att man känner sig speciell, det är inte så många som får den förmånen. Ibland händer det att bara den ena tvillingen överlever livet i livmodern. För föräldrarna är det en lika stor förlust även om ett barn finns kvar, känslan är densamma som vid ett ”vanligt” missfall. Samtidigt ska man försöka glädja sig över det barn som är kvar, vilket skapar motstridiga känslor. Många gånger medför det också en ökad oro för barnet som är kvar. Omgivningens reaktioner kan vara oförstående, man har ju ändå ena barnet kvar.

Många gånger dör ena tvillingen innan kvinnan vet att hon väntar två. Generellt har den överlevande tvillingen större chans att klara sig ju tidigare det sker.

Trillingar och fyrlingar

Flerfostrighet utöver tvillingar beror i vår tid till största delen på IVF (provrörsbefruktning) och GIFT (en variant på IVF). Vid spontan flerfostrighet, det vill säga utan assisterad befruktning, kan det ibland vara svårt att hitta alla foster, ibland är inte undersökaren beredd på ett hitta flera men grundregeln är att hittar man ett foster så letar man efter nästa och hittar man två letar man efter ett tredje och så vidare. Samma komplikationer som vid tvillinggraviditeter är vanliga här, men de tar sig oftast mycket större proprotioner. Ju fler foster, desto större kontroll har man under graviditeten. En intressant sak är att vid trillingförlossningar dominerar de vaginala förlossningarna medan fyrlingförlossningar för det mesta sker med kejsarsnitt.

Kuriosa

Tidigare var det vanligt att man inte visste om sin tvillinggraviditet förrän vid förlossningen, i ungefär hälften av fallen var det så. Vid en tredjedel av förlossningarna upptäcktes inte tvillinggraviditeten förrän första tvillingen fötts. Numera hittar man 98% av tvillinggraviditeterna, därmed har också komplikationerna minskat.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Social Widgets powered by AB-WebLog.com.